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产伤的原因及种类
2014/12/16 1,022

产伤是指在分娩过程中的机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。   产伤可发生于身体的任何部位,其种类颇多,损伤程度不一,其发生与胎儿的大小、胎位、骨盆的形态及接产方式等有关。随着围产医学的发展和医疗技术的进步,产伤的发生率已大幅度下降,但仍然是危害新生儿健康的常见因素。
产伤发生率
产伤发生率由高到低依次为头颅血肿、颅内出血、皮肤软组织损伤、骨折和神经损伤。
软组织损伤
软组织损伤部位与先露方位有关,如头先露软组织损伤在头颈部,肩先露时软组织损伤在肩周围。
分娩时,先露部位软组织在产道受子宫收缩与产道阻滞两者共同作用下使软组织受压、变形,出现静脉淤血、组织水肿,造成局部皮肤挫伤。软组织损伤严重时可产生皮肤软组织坏死。用胎头吸引器时,头皮损伤增多。用产钳时,面部损伤增多。
软组织损伤时,应保护好局部受损的软组织,出生后很快恢复。组织坏死应注意保护创面,促进坏死组织脱落,创面愈合。
出血
产伤出血以产瘤、头颅血肿@#$&常见。二者的共同表现为头部的肿块,都可伴发颅骨骨折。较严重的还可造成颅内出血。
其共同原因为头先露分娩时,头部软组织受压,新生儿凝血机制不完整在发病中也起一定作用。
1.产瘤
临床表现为顶枕部弥漫性头皮与皮下组织肿胀,边缘不清,无囊样感。范围可超越中线与骨缝。肿胀处可有凹陷性水肿,无囊样感,局部可有瘀点或瘀斑。
产瘤一般多在生后数天后浮肿自然消退,瘀斑需数周消退,无需特殊治疗。
2.头颅血肿
其原因是产伤导致顶枕部骨膜下血管破裂出血引起血肿。因受骨缝限制,出血局限于颅骨之间。常见于胎头吸引术或产钳术头皮接触处骨膜下出血。
常可见为顶部不对称性边缘清晰的局限性肿块。不超过骨缝。局部皮肤颜色正常。因积血,所以肿块有囊样感。
头颅血肿因很少合并感染,无需抽取积血,多能在6-8周后自动吸收。积血多时,血红蛋白分解增多,可使新生儿黄疸加重及引起贫血,必要时可给予退黄疸或输血治疗。
3.损伤性颅内出血
新生儿损伤性颅内出血是新生儿期常见的严重疾病,病死率高,存活者也常有神经系统后遗症。多见于足月儿及异常分娩儿,高危因素为产钳、胎头吸引术、第二产程延长、巨大儿、臀位产儿。分娩时,在母体内或体外,新生儿颅骨直接受压或受不适当的牵引可引起脑膜撕裂,脑血管破裂导致颅内出血。破裂的血管部位不同,颅内出血部位也不同。87%的颅内出血在生后48小时内出现症状,常见症状为呼吸暂停与惊厥。确诊需依靠头颅CT检查,有助于了解颅内出血的出血部位、出血量及有无合并脑水肿。治疗手段以非手术治疗为主,必要时可手术去除血肿,反复腰穿可减少脑积水。预后与出血及脑积水程度有关。脑损伤可留有神经系统后遗症。
颅内出血的护理多为医务人员完成,护理时需注意:绝对安静、头部稍垫高,观察≥3天;护理操作减少到@#$&低限度,必要的护理集中一次做完,动作要轻柔,尽力减少搬动;严密观察面色、呼吸、哭声、呕吐及有无抽搐;喂乳时间适当延迟,若吸吮吞咽不好或频吐,可静滴10%的葡萄糖溶液,操作要熟练,避免过多刺激。
周围神经产伤
以臂丛神经和面神经损伤较多见,可分别引起患侧上肢运动障碍和面部肌肉麻痹,较少见的尚有膈神经损伤导致同侧膈肌运动瘫痪和喉返神经损伤引起先天性声带麻痹,以及桡神经损伤而致患侧手腕麻痹呈垂腕畸形等。
1.臂丛神经麻痹
分娩时有肩关节娩出困难,出现肩部固定而头部过度牵拉,或臀位时头部固定而肩部过度牵拉都能导致臂丛神经过度牵拉,导致臂丛神经干的部分或全部撕裂,在撕裂处可出现神经瘤。
以第5、6颈神经或其根部受损较常见,表现为患侧上肢下垂、上臂内旋、肘部伸直、前臂前旋。麻痹时间较久者肩部肌肉易发生挛缩。如第8颈神经或第1神经受损,则手的小肌肉和腕部肌肉麻痹,手呈屈曲状,腕部不能动。
如果由于出血或水肿压迫造成损伤,功能可很快恢复,但如神经断裂将造成永久性的麻痹,尤其在三角肌有损伤时则更严重。治疗采用局部按摩或针灸疗法,可使麻痹的肌肉松弛,防止继发性挛缩。
因不能预先确定损伤的程度,所有的治疗措施都应轻柔以防臂丛出现新的损伤。开始4-5天要保护上臂直至浮肿消失,以维持其屈曲功能。
2.面神经麻痹
部分病例是继发于产钳助产或胎头在产道下降时面神经受压所致周围性面神经损伤。多在生后1-2天出现,表现为哭叫时面部不对称,患侧面肌运动障碍,鼻唇沟浅,口角向健侧移动等。
外伤性面瘫预后良好,90%以上可完全恢复,其余可部分恢复。治疗包括应用人工泪液及用眼罩保护眼睛,防止角膜受损。由于恢复机会很大,只在1年后仍无恢复才考虑进行神经外科修复术。
骨折
在产程延长、难产、巨大儿,或胎儿窘迫需要快速娩出时,容易发生产伤性骨折。骨折后虽有明显移位和成角畸形,由于疼痛可以不重,畸形也可不明显,也能自行恢复,骨折后骨痂出现较早,愈合也较快,塑型功能很强,往往在骨痂隆起时方被发现,故应进行细致的检查,以免漏诊。
1.锁骨骨折
锁骨细长而弯曲,呈“S”型,分娩时肩胛带受压可在两个不同弯曲的交界点发生骨折。肩娩出困难时容易发生锁骨骨折。产伤性锁骨骨折均发生在患儿娩出时的前肩一侧。臀围时急于将胎儿娩出,对上肢牵引不当,均可导致锁骨骨折。可以观察到:患儿上臂活动减少或被动活动时哭闹。锁骨骨折局部肿胀,局部压痛。
产伤锁骨骨折不需特殊治疗,3周以内不要牵动伤侧上肢。青枝骨折一般不需固定,或用三角巾悬吊患侧上肢。
2.肱骨干骨折
为仅次于锁骨骨折的常见的一种产伤性骨折,骨折常发生在肱骨中下1/3段。产生原因有:直接外力损伤见于头位肩娩出困难,而牵引时又用力不当,肱骨受耻骨联合挤压。或臀位时急于将头娩出,牵引上肢用力不当,肱骨同样受挤压而发生骨折。剖宫产时,取胎时用力不当而导致肱骨受损。可见患儿上臂运动受限,运动减少,局部肿胀。肱骨骨折若无移位可无症状,若骨折移位常伴疼痛,患儿哭闹。
应先做好复位,并上臂在躯干侧固定,固定3周后即有明显骨痂,愈合牢固。
3.产伤性骨折的预防
产伤性与出生体重有关,随着体重增加,胎儿肩娩出困难增多,故发生骨折几率增加。故要预防骨折,首要的是控制胎儿体重,避免出现巨大儿。孕妇注意孕期饮食平衡及身体锻炼,控制体重增加,避免孕期糖尿病等,都是减少巨大儿出现的有效措施。
如何避免产伤
1.胎儿大小、胎儿位、骨盆的形态及接产方式都可导致分娩时出现机械性损伤即产伤。故要避免产伤,就要从以上四个方面入手。
2.注意孕期保健,按时来院做产检,加强孕期身体锻炼,对于妊娠期糖尿病的孕妇,要注意饮食控制,监测胎儿体重,避免胎儿体重过大而造成难产。加强围产期保健,及早诊断及处理围产期缺氧。
3.按孕期产检要求定期做B超检查,监测胎儿位,若为臀位应在医生的指导下及时进行矫正。
4.产前来院对骨盆各个径线进行测量,避免出现头盆不称,增加难产的几率。加强胎儿监测,选择@#$&适宜分娩方式及时机。
5.助产士接产时,要严格按照操作规范及分娩机转进行接生,动作轻柔,不可过分用力牵拉胎儿。及早处理头盆不称。
产伤会影响胎儿智力么?
分娩时产伤多半不会影响胎儿的智力,婴儿智力障碍是与多种因素相联系的,如先天遗传、发育异常、染色体畸变、中枢神经系统感染、代谢中毒性疾病、脑外伤、先天性酶缺乏导致的氨基酸和碳水化合物代谢障碍、脑组织变性及分娩时产伤都可造成。严重的损伤性颅内出血会影响中枢神经系统,而至于在分娩过程中使用产钳等方法助产或轻微的产伤多半不会影响胎儿的智力。