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呕血
2014/05/19 1,265
呕血

什么是呕血?

呕血和便血是新生儿消化道出血常见的重要症状。一般情况下,十二指肠提肌(又称Treitz韧带)以上的消化道出血称上消化道出血,以呕血(hematemesis)为主;而下消化道出血以便血(hematochezia)为主。当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时,血性液可反流入胃和食管,亦可引起呕血;反之上消化道出血量超过3ml时,也可有黑便。即黑便时可无呕血,而呕血时常有黑便。
流行病学:消化道出血是新生儿常见急症,呕血和便血是新生儿期较常见的症状,全身性疾病和消化道疾病均可发生新生儿呕血和便血。

呕血病因:

1.假性呕血和便血见于以下情况:
(1)咽下母血:婴儿分娩时咽下母亲产道的污血或吸入母乳头部出血,作Apt试验可鉴别母血与新生儿自身的血。
(2)口鼻腔损伤出血咽入消化道。
2.新生儿出血症新生儿出血症系维生素K缺乏所致。多在生后2~3天出现呕血和便血,严重时可发生其他部位出血晚发性维生素K缺乏症,也可出现呕血、便血。
3.其他较少见的全身性出血性疾病如DIC新生儿血小板减少性紫癜及各种先天性凝血因子缺乏症等。
4.消化道疾病:
新生儿呕血和便血
(1)反流性食管炎:临床表现为顽固性呕吐,可有呕血或便血,
新生儿呕血和便血
新生儿呕血和便血
常伴有营养不良和生长发育落后。
(2)应激性溃疡:缺氧、颅内高压、严重感染时可引起应激性溃疡,消化道出血。
(3)急性胃肠炎:多数病原引起的急性胃肠道炎症,除表现为发热、呕吐腹泻外,严重者可出现便血和呕血。
(4)肠梗阻:临床表现为呕吐、腹胀、呕血或便血。
(5)乙状结肠直肠及肛门疾病:多为息肉,肛门直肠瘘,肛裂引起血便。
临床表现
1.假性呕血和(或)便血
(1)咽入母血:新生儿口服铁剂、铋制剂、酚酞或中草药等可引起假性消化道出血,但较少见。分娩时咽入母亲产道中的污血,或吸入乳母乳头皲裂、糜烂处的母血,引起新生儿假性呕血和(或)便血较常见。小儿一般情况良好,无贫血貌或失血性休克,血红蛋白抗碱变试验(Apt试验),可明确血液为母血。
(2)咽入自己的血液:新生儿由于咽入自己鼻咽腔或气道中的血液亦可引起呕血和(或)便血,需要与真正的胃肠道出血相鉴别。通常情况下,常有插管等外伤史和局部损伤、出血所致。有黑色柏油便,大便边缘的尿布湿润处(不湿者可加清水)有血红色潜血或镜检红细胞可阳性。
2.全身性出凝血疾病有胃肠道外出血的表现,如皮肤、皮下的出血点瘀斑等,出、凝血相检查有异常改变。其中以重危儿的DIC为@#$&多见,DIC患儿临床表现有重症感染、硬肿症或RDS等先天性同种免疫性或被动免疫性血小板减少性紫癜或各种先天性凝血因子缺乏症则较少见,常有阳性家族病史和相应的出、凝血相异常。新生儿期,@#$&常见的此类疾病是新生儿出血症。新生儿出血症多在生后2~6天出现呕血出血量多时,呕吐物多为鲜血可不混杂其他成分。早期出血量不多且无重要脏器出血时,小儿一般情况良好。迟发性维生素K缺乏症,常见于新生儿长期用抗生素胃肠道外营养或母亲偏食而由母乳喂养的婴儿。发现出血即投予维生素K15~10mg静脉或肌内注射,输新鲜全血或干冻血浆,可获得止血。
3.消化道出血性疾病
(1)反流性食管炎:有呕吐、呕血、体重增长减慢等症状,亦可无任何症状。内镜检查、稀钡餐检查,可发现浅表的病变,pH值持续低于5.0则有诊断价值。经电烧灼可进行局部止血。
(2)应激性溃疡:新生儿应激性胃溃疡很多见胃酸分泌亢进,可持续到生后第10天尤以头2~4天为甚。颅内压升高也引起应激性溃疡。常在新生儿早期发病有呕血和便血,血量多少及新旧不等,内科保守疗法即可治愈。溃疡也可同时见于食管或十二指肠。
(3)急性胃肠炎:可有呕血和(或)便血尤以早产儿中多见的坏死性小肠结肠炎(NEC)更为严重患儿都有发热、软弱、呕吐、腹泻等急性胃肠炎所共有的症状。大便为黏液血便有鲜血便果酱便或黑便;呕鲜血或咖啡样棕黑色血常有胆汁或肠内容物牛乳甚至豆粉引起的过敏性肠炎也可有呕血和(或)便血,但较少见。停止此蛋白类食物即可缓解。
(4)肠梗阻:新生儿下消化道出血的主要原因为肠梗阻,包括各种内外科疾病所引起的麻痹性和(或)机械性肠梗阻,但主要是内科疾病所引起。患儿营养、发育状况欠佳,剧烈呕吐引起胃肠道出血。
(5)肛门、直肠及乙状结肠疾病:多呈血便而非黑色柏油便。大多有严重便秘、息肉、肛门-直肠裂引起.

4.全身性症状除呕血与便血等上述表现还可由大量失血而引起一系列的全身性症状失血量超过全身血容量的1/5以上时,即可表现失血性贫血和(或)失血性休克。临床出现心率增快、四肢端发绀、发凉,血压下降皮肤发花、精神萎靡和烦躁交替出现等等。
并发症:大量失血可引起的一系列全身性症状,失血量超过全身血容量的1/5以上时,即可发生失血性贫血和(或)失血性休克。急性失血性休克病儿尚未呈现呕血和便血,便已有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力血压下降和休克征象,而又排除了感染中毒、中枢神经系统损伤、呼吸窘迫和心力衰竭等原因,则应考虑有急性失血性休克,需观察有否胃肠道失血。
伴随症状
1.上腹痛 中青年人,慢性反复发作的上腹痛,具有一定周期性与节律性,多为消化性溃疡;中老年人,慢性上腹痛,疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者,应警惕胃癌。
2.肝脾肿大脾肿大,皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水,化验有肝功能障碍,提示肝硬化门脉高压;肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节,血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。
3.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者,可能由胆道疾病所引起;黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者,见于某些感染性疾病,如败血症及钩端螺旋体病等。
4.皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者,应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血,应注意食管贲门黏膜撕裂。
6.头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者,提示有活动性出血。