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什么是臀位牵引术
2015/08/13 925

概述

臀位牵引术(breech extraction)是指胎儿的全部分娩均由术者牵引完成。臀位牵引法与臀位助产法基本相同,但有以下重要区别:①产力不足,需接产者牵引胎儿娩出;②多需麻醉使产道松弛,产妇一般不能配合使用腹压,需藉助缩宫素静脉点滴以加强产力,而臀位助产时必须产妇配合用力;③臀位牵引时产道多未充分扩张,故易致双臂上举或娩头困难,产伤及死亡率高。近20余年随着剖宫产技术及安全性提高,臀位牵引术已逐渐被取代,但在少数情况下,作为应急诊手术,仍有一定价值。>>>在线咨询专家

除要求头盆无不称等基本条件外,臀位牵引术成功的必要条件为:①宫颈口必须开全;②产道放松(常需深麻醉);③足够的产力;④术者的经验。
臀位阴道分娩

臀位约占分娩总数的3%~4%。臀位分娩的胎儿早产、胎膜早破及脐带脱垂的发生率高,易致窒息和产伤。经阴道分娩的围生儿死亡率约10倍于头位产儿。臀位对产妇的危害为因手术产而带来的并发症多,如产伤、出血及感染。故应积极降低臀产率,合理选择分娩方式,并提高接产技术。>>>在线咨询专家

1.臀位分娩方式的探讨

臀位儿经阴道分娩机制的特殊性及其接产技术的相对难度决定了臀位产儿的产伤和围生死亡率高于头位产。近40年来,由于剖宫产与麻醉技术的进步,初/经产比例升高及社会和家庭对独生子女的珍视,臀位产剖宫产率逐年上升至50%以上。在某些医院甚至完全取代了阴道分娩。其结果确实明显降低了胎婴儿的产伤率和死亡率。

然而,对臀位妊娠不加区别地一律采用剖宫产是不符合母婴利益的。因为:①剖宫产本身的损伤、出血、感染以及麻醉问题的机会仍高于阴道产。②足月经产臀位者,若不存在头盆不称、既往难产或死产史等不利条件,绝大多数可经阴道顺利分娩,接产操作技术难度相对不大。③随着剖宫产率升高,产科医生及助产士对臀位阴道接产技术生疏,缺少安全感,在面对具体产妇时倾向剖宫产。这种倾向在与家属谈话时有意无意地感染对方,如过分强调阴道分娩的危险性而淡化了剖宫产可能发生的问题。④事实上,臀位阴道分娩是不可能绝对避免的。如许多边远偏僻地区或基层缺少合格的剖宫产条件,上送困难。⑤即使在城市医院,已经决定做选择性剖宫产者可能提前临产,且产程进展迅速,以致失去了剖宫产的时机。同时也不能排除发生胎臂上举或后出头困难的可能性。设想,一位缺乏臀位接产经验的产科医生或助产士,面临以上两种情况,岂不慌了手脚,其结果不堪设想。⑥臀位剖宫产时,娩出胎儿的手法大致与阴道助产相同,粗暴牵拉亦可能造成胎儿骨折及其他产伤。>>>在线咨询专家

基于以上理由,建议:①加强围生期保健,发现臀位者尽量使之转为头位;②区别不同情况,在36周前拟定接产方式;③加强对中青年产科医生及助产士的训练,使之熟悉臀位分娩机制及操作技术。已经发现来自偏远或基层的助产人员具有经阴道臀位助产的丰富经验,死产率很低,比较自信。

2.臀位阴道分娩的机制

臀位胎儿经阴道的分娩,主要由胎儿的3条长径通过骨盆3个平面的@#$&宽径线来完成。3条长径是胎臀的粗隆间径、胎肩的肩峰间径及胎头的枕额径;骨盆三平面的@#$&宽径线为入口的横径或斜径、中腔和出口的前后径。由于骨盆腔的横径由上而下渐短(12.5→10.9→9.0cm),而前后径变化较小(11.5→10.5cm),迫使胎儿3个节段(头、肩、臀)在产力作用下边旋转边下降,以适应产道径线的变化,辅以胎体侧屈和儿头俯屈2个动作完成分娩。

以骶左前位为例,胎儿的骶部在母体骨盆入口的左前方,粗隆间径在骨盆入口的横径或左斜径上(图11.2.6.2.1-0-1),在产力作用下入盆,继而旋转下降至中骨盆,以前髋为@#$&先进部分抵达耻骨联合下方,露于阴裂,呈骶左横位(图11.2.6.2.1-0-2)。胎体侧屈使胎臀娩出(图11.2.6.2.1-0-3)。胎体随后旋转娩出使骶部朝向前方,使胎肩以肩峰间径经骨盆入口的横径或斜径进入骨盆腔(图11.2.6.2.1-0-4)。胎肩旋转下降,使前肩抵达耻骨联合下,前肩胛骨下角露于阴道口,后肩随后降至骶窝,儿头的枕额径亦取骨盆入口的横径或右斜径入盆(图11.2.6.2.1-0-5)。儿背再一次转向前方的同时,儿头内旋转下降,使枕下部抵达耻骨下(图11.2.6.2.1-0-6)。@#$&后以枕下为支点,儿头俯屈、使颏、口、鼻、额、枕部相继娩出(图11.2.6.2.1-0-7)。

儿头略呈肾形,其肾形轴为一弧线(图11.2.6.2.1-0-8)。后出头在枕部朝前并俯屈良好时,其肾形轴与骨盆轴方向一致(图11.2.6.2.1-0-9),分娩得以顺利完成。若儿头呈仰伸状态,则两条轴线相交,不利于儿头通过。又若胎头枕部朝后,胎头轴线与骨盆轴线方向相反,亦必发生娩头困难(图11.2.6.2.1-0-10)。因此,臀位助产或牵引时,必须因势利导,保持胎背朝前,使胎头得以枕前位通过产道,并且要避免胎头仰伸。胎儿呈骶后位临产者,则需使用手法引导,使旋转较大角度(135°~180°),以枕前方位娩出儿头。

3.臀位阴道分娩机制与头位的区别

臀位与头位均为纵产式,但先露相反。胎儿的双顶径>肩峰间径>粗隆间径略呈楔形(图11.2.6.2.1-0-11)。头位分娩时,若无明显头盆不称,多可顺利完成。而在臀位分娩时,先露部分软而小,软产道扩张不充盆,@#$&终易引起后出头困难,成为臀产时产伤和死亡率高的主要因素,亦即接臀位产时困难所在。故在接产时应充分扩张产道以利较大而且未变形的儿头顺利通过。压迫法(即堵臀法)臀位阴道助产术的目的即在于此。

头位分娩时,儿头以颈椎为枢纽俯仰、旋转以完成分娩过程。而臀位产时除后出的儿头必须以相应的机转娩出外,胎儿腰椎的俯仰、侧屈活动亦很重要。如在单臀(伸腿臀)时因两腿形成夹板状,而膝关节无侧屈功能,致使妊娠期外回转术不易成功,分娩时亦不利于胎体旋转下降。

4.臀位早产问题

一些医生认为臀位早产者不存在头盆不称问题。因此忽略了其阴道分娩的危险性。国外一些学者则认为早产臀位比足月臀位具有更强的剖宫产适应证。分析臀位早产存在的问题大致如下:①早产儿的双顶径/粗隆间径的比值大于足月儿,使臀位早产经阴道分娩时宫颈扩张不充分,易发生宫颈紧包儿头的危险,尤其在不全臀位。此时,若为挽救胎儿而急行宫颈切开术,则又要冒宫颈切口延裂而致大出血的危险。对胎儿姿势及头与腹围的超声波测量有助于了解有关情况(图11.2.6.2.1-0-11)。②早产者不全臀位多、胎膜早破多、脐带脱垂率高,使胎盘和脐带血流受阻。③早产儿对产道阻力的承受能力差。故遇初产早产臀位时,应适当放宽剖宫产适应证。但我们体会,对于经产的臀位早产,如果无难产或死产史,此次无重要并杂情况,而且胎膜未破,则按照曹维央诺夫采用堵臀法或扶着法进行阴道助产,多可避免后出头困难,顺利完成分娩。此外,早产儿的先天发育问题亦多于足月儿,选择分娩方式时亦应予考虑。

5.臀位阴道分娩的条件

臀位符合以下条件者要经阴道接产:①骨盆正常;②估计胎儿体重≤3500g;③单臀或全臀;④胎头无仰伸;⑤胎膜未破;⑥双胎之二。

检查骨盆有狭窄或畸形,估计胎儿体重>3500g,不全臀位,胎头仰伸,高龄初产或产妇有心脏病等合并症者皆宜行选择性剖宫产。

胎儿有先天缺陷者一般无需做剖宫产。>>>在线咨询专家

适应证

臀位牵引术常在紧急情况下施行,产道多未充分扩张,对母子有较大的危险,因此指征明确方可施术。

1.单胎臀位,宫口已开全,产妇有严重合并症或胎儿宫内窘迫(如脐带脱垂),必须立即结束分娩者。

2.产妇有严重合并症如心力衰竭,须立即结束分娩又无剖宫产条件。

3.第二产程超过两小时而无进展。

4.双胎之二呈臀位,娩出不顺利者。

5.单胎足月臀位临产、无剖宫产手术条件者。
条件

1.无头盆不称。

2.宫口开全。

3.术者具有臀位牵引术的经验。

术前准备

1.产妇膀胱截石位,外阴消毒,导尿。

2.双侧阴部神经阻滞麻醉。

3.初产臀位或会阴较紧的经产妇,须作较大的会阴切开。

4.作好新生儿复苏抢救准备。

5.产包,阴道神经阻滞麻醉和全麻准备,呼吸机。

6.准备好后出头产钳。Piper′s产钳,若缺,可用Kielland′s或Simpson′s产钳,消毒备用。

7.铺好新生儿复苏台,铺无菌巾、单,摆好气管插管器械、氧气、呼吸机及药品于随时取用状态。

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